日本医学シミュレーション学会入会申込みフォーム
（一般会員用）
会費納入後、会員ページのID,パスワードをメールにてご連絡します。
詳細は事務局からご連絡差し上げます。
ご記入の内容は「日本医学シミュレーション学会」会員名簿として使用させていただきます。

年会費は５,０００円です。
会費の納入先は
三井住友銀行 西宮支店
普通預金 8255730
ニホンイガクシミユレーションガツカイ　ダイヒヨウ　カミノウヨシロウ
に振込みをお願い申し上げます。


「日本医学シミュレーション学会」の目的に賛同し、会則を理解したうえで
入会を申しこみます。

申込者お名前：姓（漢字）（必須） 申込者お名前：名（漢字）（必須）
フリガナ：姓（全角カタカナ）（必須） フリガナ：名（全角カタカナ）（必須）
英語表記：Family Name 英語表記：Given Name

会員資格：  一般会員　評議員　賛助会員

所属（勤務先）（必須）：


連絡先：　勤務先　　自宅
郵便番号（必須） -
住所（必須） 都道府県
（例）兵庫県
市区町村
（例）西宮市武庫川町
番地
（例）1-1
アパート・マンション・ビル名
（例）兵庫医科大学麻酔科学教室
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FAX番号 - -
メールアドレス（必須）

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